Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da saúde suplementar

O Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) atualizou um de seus textos de discussão (TD n˚ 62/2017) e mostrou que em 2017 quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.

O estudo especial do impacto das fraudes e desperdícios sobre gastos da saúde suplementar de 2018 tem por objetivo trazer dados atualizados para o período de 2017, sendo eles despesas hospitalares, exames e o total de despesas assistenciais.

No Texto de Discussão n°62/2017 - Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil - foi abordada a fraude nos sistemas de saúde de diferentes países e relatadas experiências de combate a essa prática tanto nos sistemas de saúde públicos, quanto nos privados. Os maiores gastos com fraudes recaem sobre as operadoras de planos de saúde e seus beneficiários que financiam o tratamento. Quando o modelo de pagamento dos prestadores de serviços é o fee-for-service, modelo mais prevalente no Brasil, o paciente tende a ficar mais sujeito a tratamentos e exames desnecessários, pois os prestadores são remunerados pelo volume de procedimentos realizados, o que implica um incentivo a oferta de mais serviços e serviços caros (SAVEDOFF, 2007).

No setor privado, um estudo da Funenseg (2006) reporta que, no mercado de seguro saúde, de 10% a 15% dos reembolsos pedidos são indevidos, de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários (MARQUES, 2006). De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), em 2012, as fraudes representavam 20% das despesas das operadoras.

Se considerarmos os gastos assistenciais de planos de saúde de assistência médico-hospitalar do período de 2017 divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e criarmos dois cenários de acordo com o estudo realizado pela Funenseg, considerando que 18% dos gastos totais das contas hospitalares são fraudes e 40% dos pedidos de exames laboratoriais não são necessários, ou são fraudes, houve um gasto na saúde de aproximadamente 15 bilhões de reais com fraudes em contas hospitalares e 12 bilhões de reais em pedidos de exames laboratoriais não necessários, em 2017.

Porém, durante o período de 2014 a 2017, pode-se analisar que o número de beneficiários apresentou uma queda de 5,8%, ou seja, cerca de 3 milhões de indivíduos ficaram sem assistência médica privada. Na contramão, as despesas assistenciais sofreram um aumento de 34,4%. O número de procedimentos de exames complementares, terapias e internações apresentaram um crescimento ao longo dos anos, mesmo após a queda do número de beneficiários médico-hospitalares. Estes procedimentos são os itens que apresentam maior custo nas despesas assistenciais das operadoras.

Ao analisarmos a representatividade dos gastos indevidos nas contas hospitalares e nos exames em relação ao total de despesas assistenciais de planos médico-hospitalares entre 2016 e 2017, verificamos que houve uma certa estabilização, caindo 0,01 pontos percentuais em um ano (19,1% em 2017). No período de 2014 e 2015, esta representatividade foi inferior a 18,7%, apresentando, portanto, um crescimento de um ponto percentual para o período seguinte.

No Brasil, para combater as fraudes no setor de saúde público e privado, têm sido criadas leis para inibir a prática e penalizar os infratores. Em 2011, a Lei da Transparência (Lei n° 12.527/2011) foi criada com o objetivo de trazer transparência e divulgação dos orçamentos e gastos da União, dos Estados e dos Municípios, assim como das autarquias públicas e das empresas sem fins lucrativos que recebem ou prestam serviços públicos. A lei implica que os dados sejam sempre atualizados e que possuam fácil acesso ao cidadão e, desse modo, visa combater as práticas de fraudes e corrupção no setor público.

A corrupção no setor de saúde gera dois grandes problemas: baixa qualidade no atendimento ao paciente e aumento dos custos médico-hospitalares, além de o modelo de pagamento continuar sendo fee-for-service, que faz com que o paciente tende a ficar mais sujeito a tratamentos e exames, pois os prestadores são remunerados de acordo com os procedimentos realizados, o que implica um incentivo no oferecimento de mais serviços e serviços caros.

Outros fatores geram um aumento dos custos dos serviços de saúde, além das fraudes, que são as mudanças demográficas e epidemiológicas da sociedade, a inserção de novas tecnologias sem embasamento científico de custo benefício para a sociedade.

O Brasil está caminhando em relação ao combate a fraudes e desperdícios na área da saúde. Os principais meios para inibir esses atos são por meio de legislações que façam com que a cadeia de saúde suplementar procure investir em transparências de informações, assim como na mudança do atual modelo de pagamento.

Breno de Faria

“Temos adotado na Unimed Goiânia uma série de medidas já há vários anos para enfrentar e coibir abusos que incidem de forma muito negativa nos custos assistenciais e em outros fatores que aumentam os gastos de forma desnecessária. Entre elas, o controle do Índice de Solicitação de Exames (ISE), a medicina baseada em evidências, a metodologia DRG de controle de custos e da qualidade assistencial. Além disso, a difusão do nosso Código de Ética e a implantação do Canal de Denúncias também buscam enfrentar essa questão”, enumera o presidente da Cooperativa, Breno de Faria.

Sizenando da Silva Campos Jr.

Para o diretor-financeiro, Sizenando da Silva Campos Jr., é importante reconhecer que as necessidades são infinitas e os recursos finitos. “Não existe possibilidade de se fazer mágica com finanças, mas existe a possibilidade de cada um de nós, sócios, compreendermos e exercitarmos o nosso papel nesta empresa de evitarmos os excessos e abusos, praticando firmemente os ideais cooperativistas e éticos. Não existe outra forma de crescer senão por meio do controle dos custos assistenciais e da sinistralidade, e esse aspecto pode ser controlado por cada cooperado em seu consultório”, garante o diretor.