O Brasil não possui mecanismos efetivos de combate à fraude na Saúde Suplementar
O Brasil não possui mecanismos efetivos de controle e transparência para prevenir ou combater as fraudes no setor de saúde privada, que já consomem 20 bilhões por ano. Essa é a conclusão do estudo inédito produzido pela PwC em parceria com o Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), que identifica as principais práticas fraudulentas, seus impactos sobre a cadeia de valor da saúde e quais leis e projetos de leis em trâmite no Brasil podem contribuir para solucionar o problema.
O estudo contemplou os seguintes aspectos:
• Levantamento dos principais agentes integrantes da cadeia de saúde suplementar e as possíveis formas de perpetração de fraude entre esses elementos, considerando possíveis alternativas para mitigar riscos de fraude nessa relação.
• Pesquisa de até três casos reais, relacionando os principais problemas enfrentados no Brasil decorrentes de corrupção no sistema de saúde suplementar, detalhando quais as soluções propostas em tais situações.
• O levantamento da legislação anticorrupção brasileira em vigor e de projetos de lei em andamento, bem como de normas setoriais aplicáveis ao mercado de saúde suplementar e às melhores práticas nacionais.
• Identificação de parâmetros legais no ordenamento jurídico de três países que detêm leis relacionadas à prevenção e combate à fraude e corrupção no setor de saúde suplementar, a fim de apontar lacunas relacionadas ao tema no Brasil.
Conclui-se por esse estudo que as fraudes entre os agentes do setor de saúde suplementar podem assumir variadas formas e que atualmente não existem mecanismos efetivos de controle e de transparência para regulamentar tais interações e prevenir a fraude de maneira eficaz.
Além dos danos causados à saúde dos beneficiários, estima-se que as fraudes no setor de saúde suplementar determinem prejuízos em quantias bilionárias a determinados agentes da cadeia do setor de saúde. Entre 2007 e 2018, apenas 2,78% das decisões proferidas em processos ético-profissionais pelo Conselho Federal de Medicina determinaram a pena de cassação de registro funcional. Ademais, não há a devida divulgação das sanções administrativas proferidas pelos Conselhos Estaduais de Medicina, sendo possível identificar profissionais de saúde que têm sua licença suspensa em determinado estado pelo cometimento de infrações e que, apesar disso, permanecem com o seu registro ativo em outros estados.
O fee-for-service, modelo de remuneração predominante entre prestadores de assistência à saúde e operadoras de planos de saúde, pode incentivar a perpetração de fraudes e de abusos na relação entre os agentes, considerando que a remuneração é baseada na quantidade de serviços prestados.
Mecanismos efetivos de prevenção, transparência, controle e repressão são medidas necessárias para o aprimoramento e melhor controle das relações no setor de saúde suplementar. Considerando os fatos mencionados, foi verificado que existem mecanismos em legislações estrangeiras que endereçam aspectos importantes no combate à fraude e à corrupção para o setor. Tais mecanismos, ainda que de maneira embrionária, estão sendo contemplados nos projetos de lei que tramitam no Congresso Nacional, a saber:
- implementação da figura do reportante (whistleblower), que confere incentivos financeiros a cidadãos pelo reporte de fraude e corrupção (PL 1.701/11);
- criminalização de condutas que prejudiquem as relações entre agentes da cadeia de saúde, tais como a) corrupção privada de profissional de saúde, b) fraude médica e c) reutilização de dispositivos médicos (PL 221/15);
- criação de relatórios de transparência das relações financeiras entre agentes da cadeia de saúde (PL 7.990/17);
- regulamentação no mercado de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) (PLS 17/15 e PL 380/15).
De acordo com estudo elaborado pela Diretoria Geral de Migração e Assuntos Internos da Comissão Europeia, observa-se que há uma crescente preocupação internacional na regulamentação e atuação no combate à fraude e corrupção na área da saúde como um todo.
Apenas para o ano fiscal de 2017, o mecanismo de reporte de atos ilícitos previsto na legislação norte-americana − False Claims Act, que regulamenta a figura do whistleblower − auxiliou na recuperação de aproximadamente 2,4 bilhões de dólares provenientes de ações e acordos realizados com empresas do setor de saúde.
A participação efetiva de órgãos de classe na conscientização, prevenção e repressão de atos ilícitos cometidos pelos agentes da cadeia de saúde suplementar, aliada à atuação dos órgãos de fiscalização, são medidas essenciais na mudança do cenário.
A implementação de programas de integridade efetivos se revela como medida essencial para encorajar os agentes da cadeia de saúde suplementar a primarem pela integridade e transparência em suas relações comerciais.
Breno de Faria
“Um dos principais pontos de destaque do estudo é a recomendação para que os órgãos de classe atuem de maneira mais forte na conscientização, prevenção e repressão de atos ilícitos cometidos. É preciso destacar também a importância da atuação das escolas de medicina. De nossa parte, estamos desenvolvendo programas de integridade e divulgando o máximo possível nosso Código de Ética e Termo de inequívoco conhecimento e compromisso de canal de denúncias no relacionamento comercial com a Cooperativa entre nossos cooperados, prestadores de serviço e fornecedores”, afirma o presidente da Unimed Goiânia, Breno de Faria.
Acesse o estudo completo aqui: https://iess.org.br/?p=publicacoes&id_tipo=15
Fonte: IESS e Unimed Goiânia.